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09/12/2020: Come si calcola la mortalità associata al Covid-19

Il Sistema di Sorveglianza dell’ISS rileva i pazienti positivi all'infezione da SARS-CoV-2 sulla base di tampone molecolare. E poi?

Come vengono raccolti i dati dei casi di COVID-19 nel sistema di sorveglianza dell’ISS?

Il Sistema di Sorveglianza dell’ISS rileva i pazienti positivi sulla base di tampone molecolare all'infezione da SARS-CoV-2 diagnosticati sul territorio Italiano. I dati vengono inviati e validati dalle 19 Regioni e 2 Province Autonome al Sistema di Sorveglianza dell’ISS che produce le statistiche nazionali. Il sistema oltre a misurare l’incidenza di diffusione della malattia raccoglie anche i dati sui decessi.

Come si definiscono i decessi dovuti al COVID-19?

Nel riportare i decessi COVID-19 sul Sistema di Sorveglianza, l’ISS suggerisce di seguire le indicazioni di ECDC e OMS per identificare i decessi associati a COVID-19. Queste indicazioni sono state riprese in un Rapporto sulla definizione, certificazione e classificazione delle cause di morte per COVID-19 che contiene le indicazioni per la definizione di un decesso come dovuto a COVID-19 e per compilazione dei certificati di morte.

Come posso essere sicuro che la morte sia causata dal COVID-19 e non da un’altra patologia?

I criteri per definire un decesso per COVID-19 sono indicati nel rapporto sopracitato e comprendono:

· Decesso occorso in un paziente definibile come caso confermato microbiologicamente (tampone molecolare) di COVID-19

· Presenza di un quadro clinico e strumentale suggestivo di COVID-19

· Assenza di una chiara causa di morte diversa dal COVID-19

· Assenza di periodo di recupero clinico completo tra la malattia e il decesso.

Se la morte è causata da un evento non immediatamente riconducibile al COVID-19, ad esempio un infarto, ma il soggetto è positivo, come deve essere classificato il decesso?

La positività al Sars-Cov-2 non è sufficiente per considerare il decesso come dovuto al COVID-19, ma è necessaria la presenza di tutte le condizioni sopra menzionate, inclusa l’assenza di chiara altra causa di morte. Va precisato però che non sono da considerarsi tra le chiare cause di morte diverse da COVID-19 le patologie pre-esistenti che possono aver favorito o predisposto ad un decorso negativo dell’infezione (per esempio cancro, patologie cardiovascolari, renali ed epatiche, demenza, patologie psichiatriche e diabete). Sono da considerarsi cause di morte associate a COVID-19 le complicazioni o gli esiti collegati a patologie pre-esistenti che possono aver favorito o predisposto ad un decorso negativo un paziente con quadro clinico compatibile con COVID-19. Nel caso specifico, se l’infarto avviene in un paziente cardiopatico con una polmonite COVID-19, è ipotizzabile che l’infarto rappresenti una complicanza del COVID-19 e quindi il decesso deve essere classificato come dovuto a COVID-19. Se l’infarto avviene in un paziente che non ha un quadro clinico compatibile con COVID-19, il decesso non deve essere classificato come dovuto a tale condizione.

I dati sui decessi in Italia sono sovrastimati?

No, è probabile anzi che siano sottostimati nei mesi di marzo e aprile. In questo periodo molti pazienti sono deceduti senza essere testati e perciò le loro informazioni non sono state inserite nel Sistema di Sorveglianza. La stima fatta nel rapporto congiunto ISS-Istat sull’eccesso di mortalità è che nei mesi di marzo e aprile i decessi legati in maniera diretta o indiretta al COVID-19 siano circa il doppio rispetto a quelli misurati nel Sistema di Sorveglianza. Questa sottostima dei decessi si è comunque molta ridotta e quasi azzerata da maggio fino a fine estate. Nei mesi più recenti i Sistemi di Sorveglianza stanno osservando un nuovo aumento dei decessi. A breve sarà possibile valutare un eventuale eccesso di mortalità nei mesi autunnali/invernali tramite il confronto con i dati di mortalità Istat.

Quindi tutti i decessi riportati al Sistema di Sorveglianza sono causati dal COVID-19?

Un’analisi dei certificati di decesso, svolta congiuntamente da ISS e Istat, ha mostrato che il COVID-19 è la causa direttamente responsabile della morte nell'89% dei decessi raccolti nel Sistema di Sorveglianza, quindi in circa 9 casi su 10 dei deceduti censiti. Questa analisi includeva i deceduti del periodo marzo-maggio e un’analisi aggiornata di tali dati è attualmente in corso di svolgimento.

Letalità: cosa è? E’ un indice affidabile?

La letalità indica la proporzione di deceduti tra i malati di una certa patologia. E’ espressa come il rapporto tra numero di decessi e numero di casi diagnosticati con una certa patologia. Nel caso dell’infezione da SARS-CoV-2, un documento dell’OMS (Scientific Brief del 4 agosto 2020) indica che l’indice di letalità può essere un parametro fuorviante soprattutto quando viene utilizzato per paragonare diversi Paesi. Il documento riporta che i Paesi sono difficili da confrontare per una serie di ragioni. Possono essere più o meno propensi e capaci a rilevare tutte le infezioni da SARS-CoV-2 e segnalare tutti i decessi associati a COVID-19. In particolare, i Paesi potrebbero utilizzare definizioni di casi e strategie di test diverse o conteggiare i casi in modo diverso (ad esempio, con casi lievi non testati o conteggiati). Si segnala inoltre che il profilo dei pazienti (ad esempio età, sesso, etnia e comorbidità sottostanti) può variare da Paese a Paese e questo potrebbe spiegare parte delle differenze. In particolare si sottolinea che l’Italia è uno dei Paesi con più alto indice di vecchiaia e questo spiega gran parte delle differenze con gli altri Paesi europei. Le differenze tra Paesi nell’indice di letalità possono anche essere parzialmente spiegate dalle tempistiche con cui vengono segnalati i decessi e pertanto non si può escludere che in altri Paesi la letalità possa essere sottostimata. L’ISS aveva segnalato queste criticità legate all’uso dell’indice di letalità in una pubblicazione internazionale nel mese di Marzo 2020. È da tenere presente infine che anche l’andamento temporale della letalità nel nostro Paese va interpretato con cautela. La progressiva espansione della capacità diagnostica durante il corso dell’epidemia ha portato a un incremento della quota di casi asintomatici o paucisintomatici identificati e notificati al Sistema di Sorveglianza. Questo si è tradotto in un decremento della letalità nel tempo del quale occorre tener conto quando si interpreta il trend.

Quindi come si può stimare l’impatto del COVID-19 sui decessi?

Una delle strategie più efficaci per misurare l’impatto del COVID-19 sui decessi è quello di misurare l’eccesso di mortalità, vale a dire quanti morti in più (per tutte le cause) ci sono stati nel Paese rispetto agli anni precedenti. Questo eccesso di mortalità viene solitamente espresso come una percentuale (quanto percentualmente sono aumentati i decessi per tutte le cause nel paese rispetto agli anni precedenti). Un recente rapporto dell’Ocse sottolinea che "Esaminando il numero totale di decessi registrati, molte delle criticità legate ai diversi modi in cui i paesi che registrano le morti per COVID-19 vengono rimossi). L’eccesso di mortalità può fornire un'indicazione dell'impatto complessivo del COVID-19, non solo tenendo conto dei i decessi attribuiti direttamente a COVID-19 ma anche quelli che possono essere persi o indirettamente collegati, come i decessi causati da un trattamento ritardato o mancato a causa di un sistema sanitario sovraccarico".

Quale è l’eccesso di mortalità rispetto agli anni scorsi in Italia e negli altri Paesi Europei?

Il rapporto dell’OCSE sopramenzionato ha analizzato l’eccesso di mortalità (vale a dire l’aumento del numero dei decessi rispetto agli anni precedenti) in alcuni Paesi Europei in un periodo di 10 settimane da Marzo in poi. Questo rapporto ha mostrato che il numero totale di decessi registrati in Spagna ha registrato un aumento del 61% rispetto al numero di decessi registrati in media nello stesso periodo nei 5 anni precedenti. Il Regno Unito ha registrato il 56% di morti in più rispetto agli anni precedenti. Italia e Belgio hanno registrato aumenti del 40%. Germania, Danimarca e Norvegia hanno riportato circa il 5% di decessi aggiuntivi in un periodo di 10 settimane. L’OCSE sottolinea tuttavia che questi dati vanno interpretati con cautela perché la prima fase dell’epidemia è variabile da Paese a Paese e pertanto un periodo di osservazione più lungo sia necessario per interpretare i dati.

Cosa pubblica l’ISS sui decessi COVID-19

Dall’inizio dell’epidemia l’ISS pubblica e ha pubblicato numerosi report e valutazioni sui decessi COVID-19. E’ fondamentale che queste pubblicazioni vengano analizzate alla luce degli aspetti sopra menzionati.

Aggiornamento nazionale Epidemia COVID-19 – pubblicazione settimanale su www.epicentro.it
Aggiornamento su Caratteristiche dei pazienti deceduti positivi all'infezione da SARS-CoV-2 in Italia – pubblicazione settimanale su www.epicentro.it
Rapporto ISS-Istat su ‘Impatto dell'epidemia COVID-19 sulla mortalità totale della popolazione residente. Periodo gennaio-maggio 2020’
Rapporto ISS-Istat su ‘impatto dell’epidemia COVID-19 sulla mortalità: cause di morte nei deceduti positivi a SARS-CoV-2’
Rapporto ISS-Istat-Inail su ‘Definizione, certificazione e classificazione delle cause di morte per COVID-19’

Queste si vanno ad aggiungere alle pubblicazione scientifiche sul tema decessi COVID-19 firmate da ricercatori ISS.

Fonte: ISS

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modifica agli allegati 3A e 3B del D.Lgs 81/08. Il commento di Pietro Ferrari.